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撰文/朱毅（中國農業大學博士生導師）
2018年9月，世衛組織下屬國際癌症研究機構IARC發布了《2018全球癌症統計數據》，乳腺癌發病率和死亡率雙雙奪魁，堪稱全球女性的第一大癌症殺手。
「多生孩子不容易得乳腺癌「的說法可謂路人皆知，專家這麼說，百姓這麼信，中國這麼講，外國這麼看。
2014年6月發表在《柳葉刀·腫瘤學》Lancet Oncol上的一篇關於中國乳腺癌現狀的文章，還有理有據地把中國女性發病率增高，歸因於中國女性社會經濟地位的提高，以及獨生子女這種特殊的生育模式。
2017年5月，世界癌症研究基金會WCRF和美國癌症研究所AICR分析了1,200萬婦女和26萬乳腺癌患者的研究數據後，聯合發布《飲食、體重、身體活動與乳腺癌關係的報告》，擲地有聲地說母乳餵養可以降低母親乳腺癌的風險。
但是，2018年12月11日，美國北卡羅來納大學的Nichols教授研究組顛覆了這個「常識」，文章發表在美國醫師協會主辦的《內科醫學年鑒》Annals of internal medicine上，希望女性和醫生們，不要固執地認為生孩子總是有保護作用，要充分認識到近期分娩是年輕婦女患乳腺癌的危險因素。
這篇文章一共有43位作者，主要資金來源是雅芳基金會、美國國家環境健康研究所、英國國家衛生服務和乳腺癌研究中心。
研究組對15項前瞻性研究的數據進行了統計分析，覆蓋了889,944名年齡小於55歲，平均年齡41.8歲、之前無乳腺癌病史的婦女，在追蹤隨訪的11年期間，18,826名參試婦女被診斷為乳腺癌，發病率約為2%。
綜合這項研究的論點，有以下幾個重要發現顛復了人們的常識：
1、生孩子女性的乳腺癌風險在生育後5年左右達到頂峰，是未分娩女性患乳腺癌風險的1.8倍。在分娩後的20年中，女性患乳腺癌風險水平不斷下降，最終回到了和未生育女性相同的水平。
2 生育越多、則乳腺癌風險上升相應越多。
3頭胎生得越晚，風險越高，25歲以前生育不增加風險。
4有乳腺癌家族史、又生育小孩的，風險高了3.5倍。
5沒有發現哺乳有助於降低乳腺癌風險，不排除保護作用可能在女性老了以後才顯現出來。
文章作者這出「對台戲」，唱得有理有據，認為這些不同的觀點，可能對如何降低乳腺癌風險具有啟示意義，但也坦言這項研究有遺憾，沒法完全區分是懷孕時就患上了乳腺癌，還是生孩子後沒多久就診斷出的乳腺癌，母乳餵養數據也不能確切保證每一個孩子都母乳餵養了，最近一次出生孩子的母乳餵養狀況可能會被錯誤分類。
不可否認，這篇文章的研究結論給乳腺癌風險因素的民間「常識」，來了一個力度很大的矯正。大數據分析的魅力就在於此，不動聲色地挖掘出看似意料之外，想一想，又是情理之中的現象。
以往，我們都認為懷孕和哺乳能減少女性一生中月經的次數，從而減少了暴露於內源性激素的時間，降低了乳腺癌風險；同時，懷孕和哺乳或許促進乳腺細胞分化成熟產生乳汁，而分化細胞比未分化的細胞可能更難轉化為癌細胞。
這篇文章作者也分析了生孩子後乳腺癌風險增加的可能原因，妊娠期乳腺細胞增殖，這可能會觸發處於蟄伏狀態的腫瘤細胞加速生長，第一次生育的年齡越大，伺機而動的腫瘤細胞數目越多，所以風險越大。
另外，生產後乳腺泌乳的微環境，也可能促進癌細胞遷移和轉移，這也符合產後診斷的晚期乳腺癌比妊娠期更多這個觀察結果。
通俗的解釋，就是乳腺細胞受激素刺激發生變化比休養生息的乳腺細胞更容易招惹上癌症。
中國乳腺癌真實發病率數據可靠嗎
不過，糾偏而已，一個研究結論只能算是提供一個角度的風險警示。所謂風險因素，就是影響女性患上乳腺癌機會的因素，有些增加乳腺癌的風險因素，至今還是未知的。不過，就算一個女性暴露於一項，甚至幾項風險因素下，並不意味著她一定患乳腺癌，有些患乳腺癌的患者，可能只暴露於很少的風險因素，甚或沒有已知的風險因素，但還是不幸患病了。
另外，風險有絕對風險和相對風險之分，不難理解，在對相對風險和絕對風險的選擇表述和感受中，研究者、傳播者和讀者各不相同。
先按照中國乳腺癌真實發病率萬分之三來打個比方，假設10,000名生了孩子的女性中有4個人會在5年內罹患乳腺癌，同樣年齡但沒生孩子的則只有2個人患乳腺癌，生孩子提高了100%的風險，但這100%是二者比較的相對風險，絕對風險其實只提高了0.02%，也就是10,000人中就是4人或2人的差別。相對於「100%」而言，「0.02%」簡直不值一提，不會達到任何震懾效果。
這項研究中最驚悚的數字就是生育女性患乳腺癌風險増加80%，是未生育的1.8倍，這兩個表述數值指的都是相對風險。一眼看上去，一耳朵聽進來，很多人覺得80%、1.8倍，這風險高得不得了啊，然而實際上並非如此。相對風險1.8，對應的實際風險絕對值只有極小的升高。在41-45歲的年齡之間，相比沒生孩子的，每10萬名在過去3-7年間生過孩子的女性，只多了41人患上乳腺癌。群體相對風險確實增高了，但由於年齡是乳腺癌主要的風險因子，因此生育帶來的個人絕對風險依舊很低。
另外，這項研究中生一胎和兩胎的風險差不多，這對想生二孩的媽媽來說是個定心丸，一個是生，兩個也是生，那就生兩個吧。
這是在掰著指頭算數學，但主要目的是看懂數據背後的數據，發布安民告示，讓想生孩子、生了孩子的婦女看到這個研究結果，心裡不慌。
生孩子和乳腺癌：不得不說的其他事
足月妊娠會增加風險，那麼自然流產、人工流產呢？
這篇文章中沒有涉及這個問題，但這些生育和乳腺癌關係的問題，都隨著這篇文章拋磚引玉跳出來了。
早在2009年，美國婦產科醫師學會就得出了結論，人工流產與隨後乳腺癌風險的增加之間沒有因果關係，人工流產、自然流產女性患乳腺癌的風險與其他女性相同，除了乳腺癌之外，其他癌症似乎也與人工流產或自然流產史無關。儘管人流在乳腺癌這裡沒生事端，傷害女性健康的事實必須正視，定該盡量避免。
吃避孕藥會增加乳腺癌風險么？
使用避孕藥物對乳腺癌風險的影響還需要更多研究來確證，但目前多數研究結果都提示會增加乳腺癌發病風險，2012年的一項研究發現避孕藥吃得越早，發病年齡就越早。18歲以前就開始吃，比30歲以後才吃的，乳腺癌發病年齡平均提前4年，所以最安全的避孕方式還是避孕套。
正常自然生育都會增加乳腺癌風險，那麼試管嬰兒這種高強度激素刺激的輔助生育手段，情況又如何呢？
做試管嬰兒是樁很辛苦的事情，先要用促性腺激素釋放激素抑制月經，再用促性腺激素刺激卵巢，獲得高於正常10倍的雌孕激素水平，在取卵前還要注射人絨毛膜促性腺激素，受孕後還要持續注射孕酮保證胚胎種植和發育。丹麥隨訪8年的87043例進行試管嬰兒的女性，荷蘭追蹤近15年試管嬰兒的媽媽，都顯示乳腺癌的患病風險並無明顯升高。
乳腺癌患者懷孕，會不會刺激乳腺癌複發呢？
美國2017年發表的一項研究認為，懷孕對於乳腺癌倖存者不會帶來更大的複發風險。這項研究進行了平均7年以上的追蹤，即使是ER陽性乳腺癌患者懷孕，也沒有比不懷孕的有更高的乳腺癌複發率。
上海女性乳腺癌發病率為何居於全國之首
釋疑解惑後，再回過頭來看這項研究，當然是他山之石可以攻玉，提醒中國女性和中國醫生，不要因為生育而對乳腺癌預防掉以輕心，反而要在寶寶誕生後，更加警惕乳腺癌的魔爪襲來。
由於中國女性發病中位年齡是48-50歲，比美國早10年，因此對中國女性來說，第一胎晚生導致的風險會超過平均值。如果25歲前沒生孩子，三四十歲才生了第一個孩子，或者四十多歲才趕著二胎政策又要了一個，那麼乳腺癌篩查年齡就要自覺提前。
當下，全球每年約120萬名女性被確診為乳腺癌，每年有50萬女性因乳腺癌死亡。據2017年《中國腫瘤登記年報》顯示，乳腺癌居我國女性惡性腫瘤發病率首位，為28.42/10萬，每年新發病例約27.9萬，並以每年2%左右的速度遞增。雖說我國發病率是甩尾巴的倒數第二，但我國人多啊，論發病人數和增速，就又名列前茅了。
估計上海女性很不認同這項研究結果，上海總和生育率屬於全世界最低行列，但乳腺癌發病率是全國最高。總體來看，經濟發達地區乳腺癌發病率是欠發達地區的2倍。
欠發達地區女性生育更多，儘管之前研究認為哺乳可以降低乳腺癌的發病風險，但哺乳時間1.5到2年時這種保護效應才最大，中西部女性應該也很難做到。20歲前首次足月妊娠的，比30歲後首次足月妊娠的乳腺癌風險降低一半，但這種風險的降低僅限於激素受體陽性的乳腺癌，這麼早的生育年齡就是中西部也不算主流。
說來說去，生育和癌症風險的關係還是一言難盡，這項研究至多就是做了點添磚加瓦的事情，不是一錘定音的效應。
以上種種，都是科學家努力在為女性提供更精準的風險預警，以便每一名女性可以按照自己的風險等級定製乳腺呵護計劃。近期生育就算與乳腺癌的發生率增加有關，但這是無法避免的，只能從容應對。
每一個女子，都不能把幸運託付給不生孩子這樣「風險可能降低」的因素，我國乳腺癌發病年齡早，就診病期晚，依靠早發現，早診斷，早治療才是正道。據9月12日，世衛組織下屬的國際癌症研究機構IARC發布的《2018全球癌症統計數據》， 一名活到90歲的美國女性，一生乳腺癌平均患病率為12%，不嚴謹但通俗易懂的解釋就是，8名美國女性中就可能有1名，在一生的某個時刻罹患乳腺癌，就這樣高的發病率，美國癌症研究中心估計,如果不喝酒，不過重，有運動，美國可以減少三分之一的乳腺癌病例。
每一個女子，自己能掌控的降低風險的最有效辦法，就是從均衡膳食、適度運動、優質睡眠這些生活方式入手，隨便哪一樣做好了，都比不敢生孩子強。
千萬別忘了，乳腺癌最大的風險因素是性別，年齡排第二。例如，在美國30—39歲年齡段女性只有0.43%被診斷出了乳腺癌，但在60—69歲年齡段，這個比例猛增，變成3.65%。既往研究和這篇文章都支持年輕時生孩子的遠期保護作用，將會在一生中最危險的時刻顯身手，長遠來看，生還是比不生強。
我國法定結婚年齡是全世界最高的，從保護女性健康的角度出發，可以考慮降低女性婚齡到18歲，讓25歲前完成生育成為可能。
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